A-39—Model Form
for Receipts for Remittance Transfers Exchanged into Local Currency—Spanish
(section 1005.31(b)(2))
| ABC Company |
| 1000 XYZ Avenue |
| Anytown, Anystate 12345 |
| Fecha: |
3 de marzo de 2014 |
| RECIBO |
REMITENTE:
Pat Jones
100 Anywhere
Street
Anytown, Anywhere 54321
222-555-1212 |
DESTINATARIO:
Carlos Gomez
123
Calle XXX
Ciudad de Mexico, D.F.
Mexico |
PUNTO DE PAGO:
ABC Company
65
Avenida YYY
Ciudad de Mexico, D.F.
Mexico |
| Codigo de Confirmacion: |
ABC 123 DEF 456 |
| Fecha Disponible: |
4 de marzo de 2014 |
| Cantidad de Envio: |
$100.00 |
| Cargos por Envio: |
+$7.00 |
| Impuestos de Envio: |
+$3.00 |
| Total: |
$110.00 |
| Tasa de Cambio: |
US$1.00 = 12.27 MXN |
| Cantidad de Envio: |
1,227.00 MXN |
| Otros Cargos por Envio: |
-30.00 MXN |
| Total al Destinatario: |
1,197.00 MXN |
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(TTY/TDD)
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